18.01.2023

Актуальные вопросы медицины 2023 г

Гость: Борис Немик, министр здравоохранения Красноярского края

Екатерина Кузьмина:

Сегодня мы приветствуем в студии министра здравоохранения Красноярского края Бориса Немика, чтобы поговорить на актуальные вопросы медицины в недавно начавшемся году. Начнем с того, что последнее время больше всего будоражит сети и СМИ, и людей, это с лекарственным обеспечением, потому что, понятно, проблемы во всем мире. Мне друзья из-за границы рассказывают, что у них вообще нет никаких антибиотиков. И наши проблемы, что мы считаем их отсутствие, и какие-то сложности с лекарствами кажутся цветочками, но, тем не менее. Как обстоят дела с лекарственным обеспечением и из-за чего происходят перебои?


Борис Немик:

Да, действительно, я бы начал со следующего, что лекарственная безопасность, в целом, для страны означает максимальное развитие собственного производства и лекарственных препаратов и вакцин. Современных, по современным технологиям, проходящих все необходимые исследования, и так далее. Для того, чтобы предупредить возможные перебои с поставками лекарств, вакцин, которые идут из-за границы. Понятно, что в настоящее время в полном объеме производство лекарственных препаратов, которое бы закрыло на 100% потребности Российской Федерации в лекарствах, пока этого нет. Но, даже по нашим данным, мы смотрели ежегодные наши объемы поставок лекарств в учреждения по государственным контрактам, сейчас около 80% препаратов, которыми пользуемся мы на территории Красноярского края, это препараты российского производства. Там есть препараты, которые имеют молекулы импортные, но все равно производится в России сырье, и так далее. И около 20% это по-прежнему препараты зарубежного производства. То есть, вот такая политика, конечно, будет настроена на то, чтобы максимально постепенно в течение еще нескольких лет. Есть такие специальные федеральные программы по развитию собственного производства с точки зрения текущей ситуации. Конечно, каких-то критичных моментов, которые бы говорили о том, что совсем лекарств нет никаких — нет, таких ситуаций нет на федеральном уровне, на краевом создана специальная такая оперативная онлайн-система, где мы можем видеть наличие лекарств, отсутствие лекарств, в аптечных сетях, медицинских организаций стационарного звена. Ну и, конечно, то, что мы приобретаем по льготным лекарственным отпускам, и те позиции, которые нельзя заменить, соответственно, эта информация уходит в федеральное правительство, принимается решение по изменению либо регистрации других производителей, в основном. Если это импорт, либо по наращиванию объемов производства, как было, например, в период эпидемии. Поэтому, в целом, ситуация управляемая. Кроме того, я скажу, что утверждена государственная программы развития здравоохранения Красноярского края на три года. Все государственные гарантии по льготным лекарствам там сохранены. Мы увеличили финансовые средства на приобретение льготных лекарств. Сумма это достаточно уже большая, больше трех миллиардов направляется на льготное лекарственное обеспечение на территории края. И поэтому торги все мы проводили в прошлом году, поставки осуществляются с декабря месяца. Поэтому, в этом отношении ситуация управляемая. Те препараты, которые вот в последние несколько недель проблема была с определенными антибиотикам, с препаратами жаропонижающими, «Нурофен», здесь тоже вопрос такой, что антибиотики-аналоги и замена есть. Хочу всем напомнить, что все-таки применение антибиотиков мы рекомендуем только по рецепту врача и по показаниям, это не просто препарат, который надо принимать при каждом повышении температуры, а жаропонижающим сейчас есть аналоги других названий. Дополнительно еще скажу, что, несмотря на все санкционные ограничения, и так далее, не прекратилось обеспечение наших граждан препаратами зарубежными, очень дорогостоящими и не зарегистрированными в РФ. Мы на эти цели, вот последние решения по препаратам, которые получают наши пациенты, страдающие тяжелыми заболеваниями крови. То есть, есть порядок, и мы пользуемся, выделяем средства, согласовываем с федеральным министерством, и сюда завозится не зарегистрированные препараты с территории других государств для лечения наших пациентов, этот порядок действует и на дорогостоящие препараты. И такие варианты возможны. То есть, это не прекратилось.


Екатерина Кузьмина:

Бытует мнение, что всегда, когда мы говорим про импортозамещение, страдает качество, и наши препараты, сделанные по аналогии, они всегда чуть хуже, чем оригинальные. Но, я так понимаю, что это же не первый год мы их используем. Если обратиться к доказательной медицине, к эффективности этих препаратов, есть какие-то данные у здравоохранения на эту тему.


Борис Немик:

Система, связанная с безопасностью лекарственных средств и медицинских изделий, сейчас в России существенно продвинулась вперед. Все лекарства имеют маркировку. Можно проследить путь любой упаковки, любого препарата, с момента его ввоза в страну, регистрации, отпуска поставщиками в аптечные организации, и так далее. То есть, все сквозным образом, что позволило практически исключить фальсифицированные препараты, потому что на любом этапе можно посмотреть историю каждого препарата. Что касается клинической эффективности. Конечно, вопросы возникают, они возникают не только на российские препараты, а на иные препараты других стран. Здесь система построена таким образом, что сформирован специальный инструмент, который позволяет врачам, в случае того, если они на препарат получают какие-то побочные эффекты, иные от того, как было указано, либо не видят клиническую эффективность, они вносят эти данные в специальную федеральную систему мониторинга безопасности и качества медицинских препаратов. Эта информация поступает в Федеральную службу Росздравнадзора, анализируется и, соответственно, и Минздравом. И когда накапливается много данных, что тот или иной препарат вызывает какие-то определенные вещи, либо клинически малоэффективны. На федеральном уровне принимаются решения, соответственно, есть главные федеральные специалисты, которые рекомендуют таким или иным образом либо уточнить показание для этого препарата. То есть, эта информация есть, просто так нельзя сказать, что малоэффективны. Но есть система, которая позволяет, соответственно, производить оценку этих препаратов.


Екатерина Кузьмина:

Те препараты, с которыми случились перебои, они с чем связаны: это импортное производство? Есть проблема с компонентами какими-то? Это просто повышенный спрос, сезонный?


Борис Немик:

Разные причины. И нельзя сказать, что какая-то одна системная причина. Я просто назову, что касается препаратов. Вот, например, жаропонижающие — это увеличение сезонного спроса и отсутствие возможности быстро-быстро нарастить, например, производство продукции одномоментно. Но, как правило, реагирует всегда промышленность, рынок. И, соответственно, через три-четыре недели этот препарат в увеличенном количестве начинает поступать. Второй момент, существенно влияющий, в основном, на импортные препараты — это прекращение регистрации препарата в России. Это уже позиция самих производителей. Они могут отказаться от регистрации, и так далее. То есть, это одна из причин.


Екатерина Кузьмина:

Это одна из санкционных мер, условно говоря, когда производитель импортный и отказывается продлять регистрацию в России.


Борис Немик:

Вот одна из причин тоже, в основном. Ну а текущие причины, связанные особенно с государственными контрактами, по ряду позиций — это изменение логистики и более долгая доставка препаратов, которая влияет на пару-тройку недель. Раньше быстрее поставлялись препараты. Сейчас они, особенно если говорить о препаратах, которые изготавливаются зарубежом, то есть такие моменты, мы фиксируем.


Екатерина Кузьмина:

Если резюмировать, то ситуация все-таки непростая, но контролируемая. Или она больше раздута проблема вокруг.


Борис Немик:

Совершенно контролируемая сейчас. Вы знаете, здесь очень много бывает неправильного понимания. Ажиотаж иногда по ряду препаратов избыточный, потому что вот по последним вещам, по антибиотикам, то есть аналоговая замена. И, собственно говоря, это не влияет на тактику врачебную.


Екатерина Кузьмина:

Начало года, несмотря на то, что мы уже забыли, что Новый год и праздники у нас были, давайте краткие итоги хорошего и плохого в здравоохранении края за этот год обсудим, что на ваш взгляд было, какие какие-то достижения случились, которые мы можем показать, которыми можно похвастаться?


Борис Немик:

Конечно. Я бы просто мог сказать, что нас радует, что состояние здоровья в 2022 году году жителей Красноярского края по основным показателям, в сравнении с пандемийными двумя годами, существенно улучшилась. У нас есть такие интегральные показатели — это ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Он расчетный показатель, на него влияет смертность в разных возрастах и в маленьком возрасте, в более пожилом, в трудоспособном. Вот этот показатель за год 2022 год в крае вырос на один год и шесть месяцев. Да, мы с 2019 по 2021 год было существенное снижение этого показателя за счет избыточной смертности населения, в том числе трудоспособного возраста. В этом году показатель вырос. И наша задача к 2028 году в крае обеспечить условия, чтобы этот показатель, не только медицинский, но и в целом уровня жизни населения, чтобы он был 76,5 лет.


Екатерина Кузьмина:

А сейчас сколько?


Борис Немик:

По итогам этого года мы выйдем на чуть больше 70 лет.


Екатерина Кузьмина:

Ну, надо прирастить изрядно, да?


Борис Немик:

Ну, темпы прироста по 2022 году говорят, что полтора года в год. Раньше, конечно, таких существенных приростов в год не происходило. Для этого, конечно, создаются условия, и наша программа работает и государственная, по развитию медицины, в первую очередь, профилактическое направление, увеличение объемов специализированной помощи, максимально эффективное наблюдение за гражданами с хроническими заболеваниями, с обеспечением как раз их современными лекарствами, с возможностью очень долго, качественно, продлять жизнь. Но, на этот показатель существенно влияет еще ранняя смертность, так скажем, преждевременная смертность населения в молодом возрасте, в младенческом возрасте. Здесь, конечно, нас радует, что в этом году в крае был зафиксирован показатель младенческой смертности, самый основной, которыя влияет на все остальные показатели продолжительности жизни. Стал меньше пяти промилле, то есть, на каждую 1000 рожденных ребятишек умерло меньше пяти ребятишек. Предварительный показатель — лучший показатель за всю историю наблюдений в Красноярском крае. Снизилась детская смертность до 18 лет. Пусть не так сильно, но снизилась смертность населения трудоспособного возраста. Хотя, здесь есть много проблем, и в избыточных вот этих потерях. Существенную роль, по-прежнему, занимает употребление алкоголя, и вредные привычки, и внешние причины смерти.


Екатерина Кузьмина:

Но если говорить про итоги года, большое из решений, которое было принято — это строительство детской многопрофильной больницы. Есть ли каки-то подвижки в этом?


Борис Немик:

Статус текущий следующий — уже юридически урегулированы все вопросы между правительством Красноярского края, министерством здравоохранения Российской Федерации по федеральной государственной программе заключено соглашение, принята государственная программа развития здравоохранения Красноярского края, которая предполагает строительство больницы, завершением к концу 2027 года. Напомню, что это большая больница, которая будет многопрофильной, в которую перейдут все подразделения, которые сейчас действуют шести, разной мощности, стационарных подразделениях, учреждениях, корпусах в городе Красноярске, начиная с инфекционного блока и заканчивая детской хирургией. И после ввода в эксплуатацию этой больницы в Красноярске будет функционировать два крупных центра. Один центр на улице Киренского, Центр охраны материнства и детства с оказанием помощи детям высокоспециализированной, высокотехнологичной. Ну и, соответственно, перинатальный центр, и новая многопрофильная больница с оказанием всех видов помощи по другим направлениям. Они будут полностью интегрированы между собой, и условия оказания помощи, конечно, детям и родителям в этой больнице. Философия применена проектных решений — это семейный дом, где максимально должны быть настроены все процессы на доброжелательность к ребенку и к семье.


Екатерина Кузьмина:

Интересно, как будет распределен функционал между действующей краевой больницей и новой? Я предполагаю, что он тоже получит статус краевой. Как между ними будут потоки распределяться? Специализация какая-то у них будет?


Борис Немик:

Ну да, конечно. Вот то, о чем я говорил, это будет большой крупный медицинский холдинг, условно мы называем. Новая больница на Караульной. Сразу за кардиоцентром, это такой большой медицинский комплекс будет. Там, соответственно, выделен земельный участок. Проект разработан, прошел государственную экспертизу. И сейчас, собственно говоря, в ближайший месяц будет заключен уже государственный контракт на строительство этой больницы. Я здесь хочу сказать, что это достаточно серьезный и важный с точки зрения вообще Красноярского края объект, он включен в перечень важнейших объектов по поручению губернатора края Александра Усса. Много работы было проведено на уровне федерации. Она продолжается. И были недавно совсем встречи проведены. Александр Викторович встречался с ведущими академиками, которые, в целом, технологии детской медицины определяют, всю политику. Были встречи в Минздраве, в том числе с министром здравоохранения, для того, чтобы сформировать некий такой внутренний план действий, потому что кроме строительства нужно готовить кадры, нужно определять вот эту интеграцию. Больница будет не только обеспечивать жителей Красноярского края, но это будет узловой большой межрегиональный центр для всей Сибири. Это и Хакасия, Тыва, и другие регионы, в которых какие-то моменты помощи, может быть, не так развиты. Это специализированная помощь, в том числе, высокотехнологичная по детской хирургии, в учреждениях будет дополнительно открыты подразделения медицинской реабилитации детей. То есть, диагностика достаточно прилично представлена. Самое главное — там возможно пребывание совместное родителей и детей, там возможность ароводить специальные методы лабораторной диагностики. При этом, наш основной Центр охраны материнства и детства будет функционировать, и там будет наращиваться высокотехнологичная медицинская помощь. Первый шаг к этому мы сделали -это развитие трансплантации костного мозга. Лечение детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Этот проект готов уже в этом году к функционированию. Мы предполагаем, что в третьем квартале мы начнем первые операции по трансплантации. Сейчас там завершены основные мероприятия, завершается оснащение оборудованием. Примерно в апреле там уже будет возможность лечить детей с гематологическими заболеваниями, и начинать работу по готовности к пересадке костного мозга.


Радиослушатель:

Смотрите, какая история. Ситуация из моей жизни. Неделю назад у ребенка заболел живот, стало плохо. Вызвали скорую. Скорая увезла в 20 больницу, чтобы исключить хирургическую патологию. Дело в том, что хирургически ничего не нашли. Отправили к педиатру на лечение уже в поликлинику. В поликлинике ситуация какая, дело в том, что ребенок пошел в школу на следующий день, и в школе у него снова заболел живот. Мы обратились в поликлинику к дежурному врачу, и она нам говорит о том, что нужно ехать на ФГС, например, в 20 больницу. У меня по этому поводу вопрос. Вот, например, если ребенок поступает к детским хирургам с болью в животе, почему они, исключая хирургическую патологию, не могут, например, его перевести в другое отделение, чтобы его уже обследовали гастроэнтерологи, и так далее. Потому что с ребенком, у которого болит живот, ходить по врачам, сидеть в очередях, ждать несколько дней, чтобы обследоваться. Это не очень приятно, скажем так.


Борис Немик:

Мы знаем эти проблемные вопросы, сейчас в 20 больнице изменен порядок оказания хирургической помощи детям. Те моменты по комплексному обследованию детей, которые требуется проводить в одном месте, в какой-то короткий срок. Такая задача поставлена. Там изменена и структура сейчас управленческая, и порядок оказания помощи. При этом, понятно, что в 20 больнице пока есть ограничения по условиям оказания амбулаторной помощи, потому что эта больница не имеет в составе поликлинического блока и диагностического большого детского блока. В условиях нового учреждения это уже все будет предусмотрено, потому что вся детская хирургия перейдет в новый корпус. Правильно?


Екатерина Кузьмина:

Правильно ли был выбор везти пациентов в 20 больницу, а, например, не в детскую краевую?


Борис Немик:

Здесь выбор был правильный, острая хирургическая патология детям до 18 лет. Все, что касается острой патологии, центр находится в 20 больнице, и он будет там пока находиться, пока ы не начнем эксплуатацию нового большого корпуса, где все уже будет в одном месте. Это, к сожалению, проблема города Красноярска, которая как раз и побудила нас инициировать тему, связанную с тем, что все профили детские, в том числе диагностические, должны быть в одном месте. Таким образом формировалась история вопроса оказания помощи детям в Красноярске, что у нас шесть разрозненных стационарных корпусов по разным профилям, и нет единого диагностического хорошего центра детского, который бы позволил в одном месте, понимая это, мы пытаемся сейчас донастроить все, что есть. Хирургическая, острая патология сейчас в 20 больнице. Другое дело, что не всегда эта патология требует госпитализации. Для того, чтобы обследовать ребенка, мы говорим о том, что если не нужно в условиях круглосуточного стационара ребенку пребывать, вот нет такой необходимости, и для него это стресс, так же, как и для вас, а это еще и возможность инфицирования, и так далее. То есть, если это все-таки можно сделать амбулаторно, лучше делать амбулаторно, если нет необходимости находиться в круглосуточном стационаре. Но если у вас остаются проблемы, сразу скажу — дайте ваш телефон, мы с вами свяжемся. Конечно, по ребенку мы обязательно подключимся. Поможем для того, чтобы понять причину боли в животе. У детей часто бывают разные колики. Соответственно, которые требуют расшифровки. Давайте мы запишем телефон, если есть.


Екатерина Кузьмина:

Борис Маркович, мы ведь еще помимо строительства многопрофильной детской больницы, если продолжать тему детской медицины, по-моему как раз с начала этого года расширили перечень неонатальных скринингов. И вместо 5 стали делать 36 анализов на патологии новорожденных.


Борис Немик:

Да. В рамках реализации национального проекта «Здравоохранение» по разделу «Развитие детской медицины». С этого года существенная новация, с точки зрения возможности диагностики врожденных редких заболеваний у детей. Если раньше мы делали такой скрининг на 5 заболеваний, то сейчас появилась возможность на 36 заболеваний. Технология та же самая — при рождении у ребенка в роддоме забирают кровь. Доставляется сейчас специальным образом, мы подготовлены к доставке в федеральный центр межрегиональный, который находится в Томске, в институте специальном, где проводятся исследования.


Радиослушатель:

Меня зовут Александр. Неделю назад я записывался на вакцинацию от коронавируса, первая поликлиника, третья больница на Ключевской, пришел по времени записи на Госуслугах. Мне отказали. Ищите пару. Я говорю — как так? Вакцина в двойной дозе, открывать ради вас одного не будем, в поликлинике говорят — ничего поделать не могут. Как так?


Борис Немик:

Вы знаете, правильный вопрос, актуальный. Вакцинация продолжается, она перешла уже в такой штатный режим. Значит, нарушение порядка, вот то, что вы сейчас мне сообщили. Мы разберемся, примем меры. Действительно, есть вопрос, связанный с тем, что вакцина поставляется в разных упаковках. Есть расфасовка — один флакончик, есть расфасовка — пять флакончиков. При этом, четкие инструкции персонал имеет в случае, если пациент обратился, и нет больше другого пациента в этот день, они обязаны провести вакцинацию независимо от того, что будет использована только одна доза. Поэтому, можно обратиться к главному врачу, а можно и мы запишем ваш номер, пригласим вас на вакцинацию, вам еще не сделали? Это нарушение порядка. Все инструкции даны.


Екатерина Кузьмина:

Борис Маркович, честно говоря, хотела позже поговорить про коронавирус. Надеюсь, еще хватит времени вернуться к скринингу и детской медицине. Но очень коротко, раз слушатель затронул тему, новый штамм вируса, и вообще есть хоть какие-то есть сейчас повышенные опасения в связи с новым штаммом, и вообще с риском развития новой опасной волны коронавируса.


Борис Немик:

Повышенных опасений нет. За этот период мы уже достаточно много опыта имели, и у нас достаточно высокий процент людей имеющих иммунитет, и его надо поддерживать. Сейчас уровень заболеваемости коронавирусом в крае низкий, он регистрируется, но в достаточно низком уровне. При этом, все подразделения работают. Самое главное, что нет какой-то избыточной летальности и нет необходимости избыточной госпитализации. Но эпидемиологический мониторинг в России проводится, в том числе, расшифровки вирусов. Все новые подвиды вирусов — это подвиды омикрона. Они заразные достаточно, но протекают в легкой форме. И пока какой-то информации о том, что тяжелые штаммы где-то будут — такой информации нет.


Екатерина Кузьмина:

Давайте вернемся к детским скринингам, к детской медицине. А развивается ли каким-то образом психологическая помощь родителям, которые в раннем возрасте, им кажется, родив совершенно здорового ребенка, они получают негативные анализы, поверить в это сложно, молодой маме и так стресс, а еще дополнительно.


Борис Немик:

Ну, вы знаете, вот если говорить о скрининге врожденных заболеваний, это, конечно, существенный прорыв мировой. Научились расшифровывать геном. Соответственно, появились возможности уже на этом уровне не просто определять патологию, но появились возможности излечить некоторые вещи, либо очень сильно влиять на качество продолжительности жизни детей, которые ранее не доживали до года, например, или до трех лет, до пяти. И сейчас мы видим это реально в практике, например, такое заболевание, как муковисцидоз, когда ребенок был обречен не дожить даже до 18 лет. Сейчас эта уже ситуация вполне контролируемая, лекарственная, и это будет развиваться. Здесь, конечно, наука существенно пошла вперед, и этим, конечно, мы пользуемся. И самое главное — не просто выявить, а мы сейчас уже создали в Центре охраны материнства и детства специализированные кабинеты, которые будут вести пациентов. Потому что в основном сейчас будут выявляться те заболевания, которые раньше не выявлялись на раннем этапе. Это нарушение иммунной системы детей в раннем возрасте. Такой специализированный прием открыли по иммунологии детской. Это как раз вопросы, которые многих интересуют. А где можно получить хорошую консультацию детского иммунолога. И появляются лекарства, которые при раннем назначении позволяют существенно вмешиваться уже не просто в симптоматику, а в саму природу заболевания.


Екатерина Кузьмина:

Я о другом. Есть ли при этом некий маршрут для родителя, которому сегодня сообщили, что у ребенка смертельное заболевание. Еще вчера оно было смертельным, сейчас можно это скорректировать и вылечить. Вот так, как вы сейчас рассказываете мне, расскажет ли кто-то маме, которой сказали, что очень серьезные патологии.


Борис Немик:

Я понимаю. Мы настраиваем эту систему. И, конечно, сейчас специальные инструкции доведены до медицинских организаций. Но в случае, когда у родителей все равно остаются вопросы, я рекомендую обратиться им в два наших ведущих центра: медико-генетический центр краевой больницы, и в Центр охраны материнства и детства, консультативная поликлиника, которая осуществляет диагностическую помощь.


Екатерина Кузьмина:

Возвращаясь к вопросам детской помощи. Есть же большой блок, еще связанный с поликлиниками. Как обстоят дела, и как выстроена система поликлинической помощи детям первичная, так скажем.


Борис Немик:

Ну, здесь я хочу сказать о том, что мы продолжаем по-прежнему программу модернизации первичного звена здравоохранения, она реализуется по национальному проекту «Здравоохранение».


Екатерина Кузьмина:

Честно хочу сказать, что детские поликлиники, мне кажется, гораздо на более высоком и слаженным уровне работают, чем взрослые. У меня всегда складывается такое впечатление.


Борис Немик:

У них больше организованности, гораздо больше ответственность и дружелюбие. Мы всегда удивлялись, как врачи-педиатры действительно работают с детьми, потому что есть свои особенности, и так далее, и им работать не только с детьми приходится, и с родителями тоже. Поэтому у них больше такая организованность. Ну а в целом, конечно, работа проводится, обновляется материально-техническая база, приобретается оборудование, готовятся кадры. Есть еще в этом проблемы, в разных районах разные. У нас есть, так скажем, перечень дефицитных специальностей в детстве, по которым мы сейчас усиленном режиме готовим специальную подготовку через краевые программы, образовательный сертификат, который как раз вот мы обсуждали три года назад на уровне губернатора края Александра Викторовича, тогда вместе с депутатами Заксобрания согласовал такой подход, что мы за счет края дополнительно будем готовить в медицинском университете врачей, специалистов, для работы в поликлинике, в стационаре, с последующей их отработкой территориях. Это для нас такие краевые целевики Это существенно дало прирост сейчас подготовки, для того чтобы комплектовать кадрами. Но, тем не менее, эти вопросы все равно в зоне нашего